Bienvenue sur le formulaire de pré-inscription à l'examen civique

Mon centre de passation

Département du centre

Ville

Nom du centre de passation

Examen souhaité *

Coordonnées de contact du centre

Nom du centre : BEZANNES, GROUPE AFPAM FORMATION - 033051-06

Téléphone : 03-26-86-26-26

Adresse mail : gauthier.petit@afpam-formation.fr

Adresse postale : 4, rue Jules Méline 51430 Reims-Bezannes

Site internet : http://www.afpam-formation.fr

Mes coordonnées

Civilité *

Monsieur

Madame

Ne souhaite pas répondre

Nom *

Prénom *

Résidez-vous à l'étranger ? *

Oui

Non

Êtes-vous ressortissant de l'Union Européenne, de l'Espace Économique Européen, ou de Suisse OU êtes-vous détenteur d'un titre de séjour délivré par le ministère de l'Europe et des affaires étrangères ? *

Oui

Non

Numéro étranger (AGDREF) *

Adresse électronique * Format attendu : nom@domaine.fr

Date de naissance

Jour *

Mois *

Année *

Ville de naissance *

Pays de naissance *

Numéro de téléphone *

Adresse du domicile *

Code postal *

Ville *

Je certifie l'exactitude des informations saisies *

J’ai pris connaissance des mentions informatives relatives au traitement de mes données personnelles *

* Champs obligatoires

En cas de besoins spécifiques liés à un handicap ou un état de santé déficient, il peut être prévu des aménagements. Veuillez contacter le centre d'examen avant toute inscription.
Pour plus d'informations, cliquez ici.